这种抗生素本该首选，为何很多医生不愿用？
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阿莫西林和阿莫西林克拉维酸钾是部分儿科和耳鼻喉科医生偏爱的抗生素。
01
为什么偏爱？
因为儿童常见呼吸道细菌感染，比如肺炎、链球菌咽/扁桃体炎、鼻窦炎、部分中耳炎，首选抗生素就是阿莫西林或者阿莫西林克拉维酸钾。
少见的迁延性细菌性支气管炎，也首选阿莫西林克拉维酸钾。
它们不但疗效显著，而且价格便宜。
（△ 这是我最爱看到的反馈。咳嗽流涕一个多月的小朋友，服用头孢类抗生素症状缓解不明显，换用阿莫西林克拉维酸钾后症状迅速改善）
02
为什么不愿用？
尽管它们本该是首选抗生素，可不少医生并不愿使用，原因分析如下：
一、复杂的候选剂型和剂量
如果你稍微留意，会发现阿莫西林克拉维酸钾名称前有不同的比值。
如，2:1、4:1、7:1、8:1、14:1不同剂型（常见的是4:1和7:1，14:1也很重要，但尚未普及）。
这个比值，是每包（片）中阿莫西林/克拉维酸钾含量比。
（△ 7：1的由来，200mg/28.5mg≈7：1）
剂型、剂量和疗程的选择相当讲究。医生在使用前应把握好以下三点：
1、何时单用阿莫西林？何时选不同比例的阿莫西林克拉维酸钾？
2、选择何种剂量？（比如，以阿莫西林含量计算，选择每天每公斤体重40mg、45mg、50mg，还是90mg？）
3、确定多长疗程？（选择5天、7天、10天，还是14天？）
具体的选择需要医生根据疾病诊断以及感染的严重程度来综合评估，而不是看说明书的推荐。
如何选择的细节比较复杂，本文不展开，会另写文介绍。
（为便于表述，下文中的“阿莫西林”均包括“阿莫西林克拉维酸钾”）
二、国内说明书要求服用前做皮试，甚至要求每次服用前做皮试
阿莫西林属于氨基青霉素，国内药品说明书要求服用阿莫西林前要做青霉素皮试。
（△ 该说明书甚至强调每次服用前必须先做青霉素皮试）
这种过度谨慎的要求，会让医生非常棘手。
如果遵照，不但费时，孩子也太痛苦；
若不遵照，万一服用后出现不良反应（即便不是过敏），家长也可能归罪于当时没做皮试；如果走法律程序，医生可能败诉，因为法官通常根据药品说明书的要求来断案。
从医学的角度，口服阿莫西林前是否必须要做青霉素皮试？
国际权威机构认为通常没有必要。
合理的做法应该是：在服用前，注重询问患儿有无青霉素类药物过敏史；另外，加强对患儿服药后的观察。
口服阿莫西林前的皮试不仅增加费用，还增加孩子在医疗机构的逗留时间（增加交叉传染的机会），最大的麻烦是增加孩子的痛苦和对医疗环境的恐惧。
尽管目前认为口服阿莫西林前做青霉素皮试并没有明确的获益，但考虑到国内特殊的医患关系，以及一旦发生意外后可能涉及的法律纠纷，所以多数国内医疗机构（包括我所在的诊所）还不得不做。
三、阿莫西林不良反应发生率偏高
医生不愿使用阿莫西林的另一原因就是其不良反应发生率偏高。
常见的是腹泻和皮疹。
腹泻常在服药后的头几天明显（低龄儿似乎更易发生），常不严重，不至于脱水，但可能引发尿布皮炎。
所以患儿一旦出现稀便，家长就要加强其肛周皮肤的护理。
比较麻烦的是：有将近5%至10%的儿童在使用氨基青霉素（包括阿莫西林和氨苄西林）后出现药物性皮疹，会引起家长恐慌。
正因为有可能发生不良反应，所以每次使用阿莫西林前，我都要解释使用的必要性以及潜在的不良反应，在病历中也会告知，并提供可以反馈的渠道以解除家长的后顾之忧。
（△ 我在给患者病历中的告知）
（△ 这位小朋友服药7天复诊时，还没有皮疹。但第8天出现）
你看，医生如果选择阿莫西林，就要花更多的时间去评估选择、去沟通、去处理不良反应，偶尔还要面对家长的不悦（甚至是抱怨和投诉）。
所以，如果医生不是基于病情需要，而是本着多一事不如少一事的心态，可能就不会首选阿莫西林了。
03
理性的态度
即使合理规范的使用抗生素，也不能完全避免不良反应的出现。
一个理性的医生和家长，不能因为阿莫西林可能存在不良反应就刻意回避。更何况，不良反应通常轻微。
我知道，在以后的工作中，阿莫西林相关皮疹还会一次次的发生；我作为医生，仍会一次次的给家长解释、安慰。
良好的医患关系应建立在信任和坦诚的基础上。
我个人的感受就是：如果在使用阿莫西林前和家长充分沟通，真的出现皮疹等不良反应，绝大多数家长能够理解。
沟通要点
1、告知家长为何要用阿莫西林
2、告知服药后可能出现的不良反应，尤其是出现皮疹后如何应对
3、提供一个反馈渠道，以便当孩子出现药物不良反应时，能告知医生获取帮助
04
预告
在工作中，我发现患儿服用阿莫西林后出现稀便，家长通常可以理解；但要是出现皮疹，即便事先已告知有这种可能性，家长还是会比较担心。
我一直认为，学习靠谱知识，提升自身认知，是避免焦虑的利器。
所以，我写了10条以阿莫西林皮疹为主题的答疑，下期发出。希望借此排忧解惑，避免恐慌。
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